Врач Тютюнник: до 79% женщин сталкиваются с разрывами промежности после родов
Анемия, варикозное расширение вен, кровотечения, тромбозы и разрывы – лишь малое число осложнений, с которыми может столкнуться женщина после родов. О том, как часто возникают послеродовые осложнения, какие из них самые опасные, как после родов может возникнуть вторичное бесплодие и почему женщина может испытывать боль во время секса – в интервью «Газете.Ru» рассказал доктор медицинских наук, профессор, член правления Российского общества акушеров-гинекологов и главный врач родильного дома Европейского медицинского центра (ЕМС) Виктор Тютюнник.
– Ежегодно по меньшей мере 40 млн женщин в мире сталкиваются с послеродовыми осложнениями. Какие осложнения самые частые?
— На сегодняшний день только 37% родов протекают физиологически. Наиболее частые осложнения – разрывы шейки матки и промежности, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, инфекционные процессы, кровотечения и преждевременная отслойка плаценты.
Одно из самых распространенных и, пожалуй, самых опасных осложнений – послеродовое кровотечение, которое может возникнуть в первые часы и минуты после родов. Во время родов через естественные родовые пути нормальная кровопотеря – примерно 500 мл и до 1000 мл при операции кесарева сечения. Увеличение объема крови может быть вызвано недостаточной сократимостью матки, остатками плаценты или травмами родовых путей, а также нарушением свертывающей системы крови.
Разрывы тоже встречаются часто. Родовые пути матери во время родов подвергаются значительному растяжению и из-за этого они могут быть повреждены. От 53 до 79% женщин встречаются с каким-либо типом разрыва во время родов через естественные родовые пути. Жалобы на боли в промежности могут беспокоить до двух недель в 30% случаев, и в течение 3 месяцев – в 7%.
Инфекционные осложнения могут развиваться после родов, особенно если роды были сложными или проводились с использованием медицинских вмешательств. Наиболее распространенными из них являются эндометрит и инфицирование раны.
— Какими бывают степени разрывов промежности?
— Выделяют четыре степени. К первой относятся повреждения задней спайки больших половых губ, части задней стенки влагалища и кожи промежности без повреждения мышц. Ко второй – повреждения, когда помимо задней спайки и кожи промежности повреждаются поверхностные и глубокие мышцы промежности. Речь идет о третьей степени, если кроме кожи и упомянутых выше мышц надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода без повреждения стенки прямой кишки. А четвертая степень – это нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки.
Разрывы шейки матки подразделяются на три степени. I степень – разрыв с одной или двух сторон не более 2 см; II степень -– разрыв более 2 см, но на 1 см не достигающий свода влагалища; III степень – разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него.
— Можно ли предотвратить разрывы?
— С целью профилактики возникновения глубоких разрывов промежности рекомендовано проведение массажа промежности во время родов. Массаж промежности проводится врачом или акушеркой с использованием масла или смазки.
Но это не может полностью предотвратить возникновение разрыва по причине недостаточной эластичности тканей или быстром растяжении под напором головки плода. Если все же произошел разрыв, врач акушер-гинеколог производит осмотр раны и накладывает швы для сопоставления ее краев.
В дальнейшем швы обрабатываются антисептическими растворами, используются местные лекарственные препараты медсестрами в послеродовом отделении пока роженица находится в стационаре или самой роженицей в домашних условиях.
– Какое самое большое количество швов могут наложить женщине?
– Количество швов зависит от различных факторов. При естественных родах швов может варьироваться от нескольких до десятков. В случае серьезных разрывов, например, разрыва промежности III-IV степени или разрыва шейки матки II-III степени, может потребоваться большее количество швов.
– Какие разрывы самые трудные для хирурга?
– Наиболее трудными считаются разрывы промежности III и IV степеней. Эти разрывы затрагивают не только кожу и мышцы промежности, но и анальный сфинктер, что может привести к серьезным осложнениям – недержанию и инфицированию раны.
Если разрыв затрагивает сосуды, это может вызвать значительное кровотечение, требующее срочной остановки. Разрывы у женщин с анатомическими особенностями: например, у женщин с узким тазом или предшествующими травмами часто увеличивает риск серьезных разрывов различной локализации родовых путей. Сложности могут заключаться в необходимости быстрого принятия решений, управления болью, а также в последующем восстановлении пациентки.
— Могут ли после родов у женщины опуститься органы малого таза?
— Опущение матки и стенок влагалища – одно из распространенных осложнений. Это патология развивается при ослаблении естественной поддержки внутренних органов у женщин. Как следствие, во влагалище или за его пределы смещается матка, мочевой пузырь и прямая кишка.
В норме мышечные волокна окружают мочевой пузырь, матку, нижние отделы кишечника, предотвращая их деформацию и выпадение, но по ряду причин мускулатура может ослабевать. Поддерживающий аппарат не может полноценно выполнять свою функцию и из-за чего происходит смещение.
После родов состояние тазового дна и женских половых органов меняется. Все перемены связаны с прохождением ребенка по родовым путям. Связки растягиваются, но восстанавливаются не сразу. У некоторых женщин эластичность соединительной ткани не приходит в норму, поэтому развивается опущение органов малого таза. Риск пролапса после родов повышается.
— Почему органы после родов могут опуститься?
— Это может произойти по ряду причин: повторные беременности и роды, стремительные роды, крупный плод, повреждение структур тазового дна (разрывы, хирургические вмешательства), а также применение акушерских родовспомогательных приемов, заболевания, при которых происходит повышение внутрибрюшного давления (длительный натужный кашель, продолжительные запоры).
– Вы упомянули про эндометрит – что это за состояние?
– Послеродовой эндометрит — воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникающее после родов или кесарева сечения в результате развития инфекции. Данное осложнение развивается у 2-7% родильниц, а среди послеродовой гнойно-воспалительной патологии его частота может достигать 55%.
Инфекционный агент может быть представлен стафилококками, стрептококками, условно-патогенными аэробными и анаэробными бактериями, редко – микоплазмами, хламидиями и вирусами. Основную роль в патогенезе послеродового эндометрита играет состояние послеродовой матки, состав микрофлоры, состояние защитных сил организма и другие.
— Чем это может грозить?
— Вторичным бесплодием, воспалительные заболевания тазовых органов могут привести к нарушению функции яичников или маточных труб. Это может произойти из-за образования спаек или рубцов, которые могут препятствовать прохождению яйцеклетки или оплодотворенной яйцеклетки к матке.
Вторичное бесплодие также может быть вызвано эндокринными нарушениями, например, из-за синдрома поликистозных яичников или гиперпролактинемии. Оно может развиться после успешного зачатия и родов, но затем возникнуть из-за вышеупомянутых причин.
– Болезни сердца занимают третье место среди причин послеродовой смертности. Почему?
– Во время беременности сердечно-сосудистая система меняется для обеспечения адекватного кровоснабжения и матери, и плода. Так, наблюдается увеличение объема циркулирующей крови, который достигает максимума к третьему триместру. Объем крови увеличивается на 30-50%. Это обусловлено эндокринными изменениями и повышенной секрецией альдостерона и гормонов, производимых плацентой. Все эти изменения приводят к задержке натрия и воды, увеличивается общий объем жидкости в организме.
Сердечный выброс возрастает уже в первом триместре на 15%, а к 34-й неделе достигает 50%. Увеличение частоты сердечных сокращений также составляет 15-20 ударов в минуту. Это способствует улучшению доставки кислорода и питательных веществ к тканям. Сердечная мышца увеличивается в объеме на одну треть. Это нормальная реакция на повышенные нагрузки. Но после родов сердце почти сразу же возвращается к своему исходному состоянию.
— Что же именно приводит к возникновению сердечно-сосудистых патологий?
— С увеличением объема крови и давления в венах нижних конечностей, начиная с шестого месяца беременности, наблюдаются отеки и варикозное расширение вен. Кроме того, из-за сдавливания нижней полой вены маткой повышается венозное давление, что может приводить к неприятным симптомам, обморочному состоянию и ограничению подвижности.
После родов объем циркулирующей крови продолжает расти, так как жидкость начинает поступать из тканей в сосудистое русло. Это может привести к риску сердечной недостаточности и отека легких, что представляет угрозу для жизни матери.
Важно отметить, что роды сами по себе создают значительную нагрузку на организм: потребление кислорода увеличивается на 30% в первом периоде, на 80% во втором и на 150% во время потуг.
У женщин в послеродовом периоде повышен риск тромбообразования, что может привести к венозной тромбоэмболии. Это состояние связано с изменениями в свертывающей системе крови и замедлением кровотока. На третий-четвертый день после родов может возникнуть сердечная недостаточность из-за увеличенного притока крови к сердцу и повышения вязкости крови. Эти состояния требуют внимательного мониторинга и могут потребовать медицинского вмешательства.
— Почему после родов повышен риск образования тромбов?
— Одна из ключевых причин – гормональные изменения. Во время беременности уровень эстрогенов значительно повышается, что приводит к увеличению свертываемости крови. Это необходимо для предотвращения кровотечений во время родов, но вместе с тем увеличивает риск тромбообразования. После родов уровень эстрогенов постепенно снижается, но в первые недели после родов риск остается высоким.
Кроме того, после родов, когда объем крови начинает возвращаться к норме, могут возникнуть застойные явления, особенно в нижних конечностях, что способствует образованию тромбов. Нередко после родов женщины часто сталкиваются с ограниченной физической активностью, особенно в случае сложных родов или кесарева сечения. Рекомендуется как можно раньше начинать двигаться, чтобы улучшить кровообращение.
– По этой же причине во время беременности развивается варикозное расширение вен?
– Появление варикозного расширения вен у беременных объясняют увеличением уровня прогестерона и релаксина при беременности. Они оказывают расслабляющее действие на мышечную стенку вен. Известно, что продукция прогестерона при беременности увеличивается в 250 раз и это приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% от нормы.
Немаловажный фактор — давление матки на вены в тазу. Дело в том, что во время беременности приток крови к матке возрастает в 20 раз и более. Это приводит к перегрузке вен малого таза. В результате, во втором-третьем триместрах венозное давление в нижних конечностях превышает таковое в верхних конечностях в 2-3 раза.
Для предотвращения этого состояния женщинам рекомендуется следить за своим весом, избегать длительного стояния и сидения, заниматься физическими упражнениями, носить специальный компрессионный трикотаж и регулярно делать массаж ног. Кроме того, важно обратиться к врачу для консультации и назначения индивидуальной профилактики в зависимости от особенностей организма.
– Некоторые ощущают боль при половом акте после родов – почему так происходит и что делать?
– Нередко причиной боли могут быть травмы влагалища, промежности и хирургические вмешательства на наружных половых органах во время родов.
При наложении швов на поврежденные участки не всегда удается полностью восстановить анатомическую целостность половых органов. Иногда происходит рубцевание тканей и возникают воспалительные процессы в области послеоперационных швов. Это все ведет к нарушению кровоснабжения и иннервации женских половых органов, поэтому при половом контакте возникают болевые ощущения.
Кроме того, причиной болезненных ощущений могут быть гормональные изменения (недостаточная выработка эстрогенов на фоне грудного вскармливания), а также психологические аспекты, связанные с пережитым родами. Независимо от причины, вызывающей боль во время полового акта, женщине необходимо обязательно обратиться к врачу-гинекологу, – он даст рекомендации по решению проблемы.
— Говоря о психологических проблемах, вы имеете в виду послеродовую депрессию? Как часто женщины с ней сталкиваются?
— Да, это серьезное состояние, которое может возникнуть у женщин после родов. Ей подвержены примерно 10-15% женщин, она может проявиться в течение первого года после родов. Симптомы включают в себя апатию, чувство беспомощности, потерю интереса к ребенку и окружающим, беспокойство, усталость и изменения в аппетите.
Предотвратить послеродовую депрессию можно с помощью поддержки со стороны близких людей, регулярной физической активности, здорового питания и своевременного обращения к специалистам при появлении первых признаков депрессии.
Вообще в профилактике и лечении послеродовых осложнений важную роль играет соблюдение правил здорового образа жизни и регулярные консультации со специалистом. Самолечением здесь заниматься нельзя.
— И все же, роды могут пройти совсем без осложнений. Так что не будет ни разрывов, ни депрессии, ни боли при послеродовом сексе. Что делать, чтобы минимизировать эти риски?
— Профилактика осложнений после родов начинается задолго до самого процесса родов. Правильный образ жизни, здоровое питание, умеренная физическая активность и регулярные консультации у врача помогут снизить риск возникновения осложнений и обеспечить быстрое восстановление после родов.
Важно помнить, что послеродовой период – это время, когда организм женщины нуждается в особой заботе и внимании. Один из ключевых моментов в предотвращении осложнений после родов – правильное питание и умеренная физическая активность. Рацион должен быть богат белками, витаминами и минералами, необходимыми для восстановления организма. Также важно употреблять достаточное количество жидкости.
Кроме того, родильнице следует избегать перегрузок и поднятия тяжестей в первые месяцы после родов. Рекомендуется также обратить внимание на свое эмоциональное состояние, поскольку стресс и недостаток отдыха могут негативно сказаться на здоровье.