Трансплантолог Сергей Готье: мы научились значительно продлевать жизнь органов
В России, как и во всем мире, растет число пациентов, которым требуется пересадка органов. Это связано, прежде всего, с тем, что врачи научились лечить с помощью трансплантации больше разных заболеваний. О том, как развиваются трансплантационные программы в России, в каких случаях пересадка может стать единственным спасением и какие проблемы есть у трансплантологов в настоящее время, рассказал в интервью «Газете.Ru» директор Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова Минздрава России, академик РАН Сергей Готье.
— Сколько трансплантаций в процентах выполняет Центр Шумакова, которым вы руководите, от общероссийского числа?
— Это где-то от 25% всех трансплантаций. Так получилось, не только в связи с возможностями нашего Центра, но и потому что московское здравоохранение грамотно организовало развитие посмертного донорства органов. И в этом плане Москва с донорством выходит на среднеевропейские показатели. Хотя Европа, конечно, тоже разная.
Самые большие показатели в Испании — там до 50 посмертных изъятий на миллион населения, — это самая эффективная программа трансплантации, и всегда такой была. А в Германии, например, 10 на миллион. А вот Москва у нас в прошлом году обеспечила 29 изъятий на миллион. Хороший показатель, но есть куда расти.
— А как Москва такого добилась? Что она сделала?
— Вышел приказ для больниц. Он определяет ответственность администрации и медицинского персонала больниц, обязанных работать в области координации донорства.
Если объяснять просто, то в каждой больнице сформирована комиссия, специалисты которой привлекаются, если возникает необходимость констатации гибели головного мозга. Гибель мозга устанавливается по строгому регламенту, в частности с помощью рентгенконтрастных исследований, фиксирующих отсутствие кровоснабжения головного мозга. Это общемировой критерий смерти человека. Информация о доноре попадает в центр координации органного донорства, где, исходя из базы данных и ургентности пациентов, определяют, в каком учреждении может быть выполнена трансплантация. Это такие мощные ведущие медучреждения, как НИИ Склифосовского, Боткинская больница, Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова — это московские учреждения. Из федеральных — это мы, Хирургический центр Петровского, Институт урологии, который входит сейчас в состав центра радиологии.
— С начала 2024 года, как сказано на сайте вашего центра, было проведено 714 трансплантаций печени в России. В вашем центре — 143. Это много или мало?
— Все относительно. Каждый год количество трансплантаций увеличивается: в 2022 году было сделано 659 пересадок печени, а в 2023-м — 823. Количество больниц, в которых проводят такие операции, растет. Если говорить про нашу статистику, то для одного учреждения она довольно большая.
— Увеличение числа пересадок печени происходит за счет того, что вы обучаете хирургов?
— Действительно, мы обучаем хирургов — эта миссия лежит на нашем учреждении. Но если брать трансплантацию, то просто обучить хирургов — мало. Нужно еще организовать доживание пациентов до трансплантации внутри этой больницы, это задача не из легких. Зачастую их состояние достаточно тяжелое, они требуют внимательного подбора медикаментозного лечения, постоянного контроля и поддержки. Но даже в этом случае возможности медиков не безграничны.
Кроме того, нужно добиться организации посмертного донорства, я уже говорил об этом, — к сожалению, этот процесс идет не так быстро, как бы хотелось.
А количество нуждающихся в пересадке пациентов увеличивается. Этот рост происходит еще из-за того, что сейчас на пересадку печени в ряде случаев берут онкологических больных, а раньше рак был отводом для таких операций.
— Вот как? То есть, основные претенденты на пересадку, это пациенты с циррозом и раком печени?
— Цирроз всегда был показанием, но сейчас действительно наблюдается тенденция проникновения онкологии в трансплантологию. Есть контингент больных раком печени, которым раньше отказывали в трансплантации в связи с бесперспективностью, но сейчас на фоне совершенствования химиотерапии и возможностей стабилизации опухоли допускается использование трансплантации этим пациентам. Правда, далеко не всем, это важно. Если успех возможен, то врачи всегда стараются рассмотреть такого пациента как потенциального кандидата на пересадку.
Например, раньше, лет 15-20 назад, считалось, что если у больного на фоне цирроза образовывается гепатоцеллюлярная карцинома, то желательно сделать резекцию, то есть часть печени удалить вместе с опухолью. Понаблюдать за динамикой и только потом говорить о пересадке. Но сейчас оптимальной тактикой в этом случае является трансплантация, потому что он и так болен циррозом, все равно ему потом придется удалить печень и сделать пересадку. Сейчас срок длительности выживания без рецидивов у 70% таких больных — пять лет, это очень хороший результат.
— Вы имеете ввиду именно рак печени? А если в печени метастазы?
— Метастазы в печени сейчас тоже не являются стопроцентным противопоказанием к трансплантации печени. Если у больного наблюдается период длительной ремиссии на фоне химиотерапии, — то трансплантация может быть возможна. Каждый такой случай тщательно изучается специалистами перед заключением.
— И так с любым раком?
— Не с любым. Все зависит от природы опухоли. Есть опухоли очень агрессивные, есть не очень.
Я не могу сказать, что вопрос лечения онкологических пациентов при метастазировании в печень — вопрос решенный, но движение в этом направлении и в мировой практике, и у нас идет. А это огромный шанс для десятков больных.
— Сколько сейчас пациентов находится в очереди на трансплантацию печени?
— Сложно навскидку назвать цифры. В каждом учреждении, где открыта программа, формируется свой лист ожидания. Тут я снова повторю, что лист ожидания — не «очередь» в прямом смысле этого слова. Там нет порядковых номеров: первый, второй третий. Это список пациентов, ожидающих орган.
— А можно ли понять: сколько человек в среднем ждет?
— Подбор органа происходит с учетом наибольшей совместимости конкретного органа и ожидающих пациентов, поэтому определить точные сроки ожидания заранее невозможно. Это все зависит от массы факторов: антропометрические параметры, такие как рост и вес, показатели, и, конечно, исходное состояние. Если состояние стремительно ухудшается, то больной попадает в ургентный лист, он нуждается в экстренной помощи. Кроме того, в приоритете находятся дети — если орган подходит взрослому или ребенку, то трансплантация будет выполнена ребенку.
— А нельзя ли всех оперировать в Москве, если здесь так хорошо организовано донорство?
— Это не самый оптимальный путь, он не решит проблему глобально. Нужно развивать трансплантационные программы в регионах, чтобы у людей не было необходимости ехать в Москву, снимать здесь жилье, пока они ожидают орган. Все, кто не имеет возможности встать в лист в своем регионе, уже наблюдаются здесь. Сама операция и лекарственное обеспечение — бесплатны. Но есть же социальная составляющая — деньги на аренду квартиры, на дорогу. Тут, кстати, можно отметить роль благотворительных фондов.
— Получается очередь на трансплантацию — это размытое понятие?
— Вообще нет такого понятия «очередь» для пациентов, нуждающихся в пересадке печени. Мы можем назвать только список людей, которым нужна трансплантация почки, — они попадают в него, потому что начинают получать диализ — жизнеспасающую процедуру. Фактически они могут жить на диализе очень долго, но не бесконечно. Чем меньше человек проведет на диализе, тем здоровее он будет.
— А как обстоят дела с ожиданием почки?
— В лист ожидания, если мы говорим о взрослых пациентах, как правило, встают люди, которые получают диализ. Фактически на диализе они могут жить очень долго без пересадки, но это совершенно другое качество жизни. Кто-то сразу встает в лист ожидания, кто-то решается на пересадку после 2-3 и даже 10 лет.
Очень важным тут становится аспект информированности пациента — он должен от врача получить максимально достоверную и полную информацию о том, какие существуют виды заместительной почечной терапии, узнать о возможности пересадки. Сложнее обстоят дела, когда, например, у пациента, находящегося на диализе лет 10-15, тромбируются все доступы к кровеносной системе — тромбируются яремные вены, где стоят катетеры, и ему диализ проводить больше нельзя. Тогда пересадка почки ему нужна срочно.
— Для печени экстренных показаний больше?
— В общем да. Вот я совсем недавно выступал в Минздраве на совещании как раз по вопросу оказания помощи пациентам с острой печеночной недостаточностью на фоне, скажем, отравления грибами и парацетамолом. Все дело в том, что, как показала практика, мы таких пациентов часто получаем очень поздно, когда у них фиксируется уже отек мозга, и вернуть их обратно нельзя, даже пересадив печень. Нужны новые алгоритмы: как действовать при таких экстренных показаниях.
— А есть ли очередь на пересадку легких?
— Да, конечно, на легкие тоже есть очередь. Трансплантация легких выполняется сегодня в трех учреждениях: в НМИЦ Шумакова, в НИИ Склифосовского и в Краевой клинической больнице Краснодара. Сейчас это одна из приоритетных задач для нас, и мы видим эту проблему — стремимся ее решать. Очень важно увеличить число этих операций, рассмотреть новые подходы к их выполнению, сократить сроки ожидания этих пациентов. Вот за последний месяц у нас были выполнены четыре такие операции.
— Почему в стране делается так мало пересадок легких?
— Раньше этот вопрос как-то не ставился пульмонологами. А потом они вдруг встрепенулись и сказали: «Как? У нас столько больных, а легкие не пересаживаются?» Потребность в трансплантации легких меньше, чем в других органах, но это ведь не значит, что эти пересадки не должны выполняться! Поэтому работа идет, просто ее нужно постоянно стимулировать. Не так давно наши специалисты ездили в Китай, чтобы изучить их методики и подходы.
Сложность тут еще и в том, что трансплантация легких всегда сопровождается инфекцией, потому что этот орган связан с внешней средой.
Потом еще есть такая болезнь, как муковисцидоз — сложнейшее заболевание. О пересадке легких для таких больных заговорили, наверное, лет десять назад. Это страшно тяжелые, обычно осложненные перенесенными катастрофами в плевральной полости, типа разрывов и пневмотораксов, пациенты. Помимо того, что каждая такая операция крайне сложна сама по себе, не всем пациентам с таким диагнозом ее вообще можно выполнить… Во всем мире этой категории пациентов часто отказывают в трансплантации, но мы стараемся сделать все, что можем.
— То есть это направление постепенно осваивается?
— Да, на это нужно время. Я бы очень хотел, чтобы было какое-то моментальное решение, но так просто не может случиться. В нашем учреждении ведется еще и научная работа, разрабатываются методы оптимизации донорских легких путем их перфузии специальным раствором до трансплантации (ex vivo lung perfusion — EVLP). Это небольшое, но преимущество для нас перед острой нехваткой донорских органов.
Кроме того, после пандемии COVID-19 еще оказалось, что число здоровых легких, которые можно пересадить, сильно сократилось — легкие, которые могут выглядеть здоровыми на рентгене, буквально «запаяны» в плевральную полость.
Но, конечно, не стоит связывать малое количество пересадок только с этим фактором. Увеличение количества трансплантаций легких — это наша профессиональная задача. Это самая сложная операция и в организационном плане — задействовано самое большое количество людей. И по длительности она самая длинная: может продолжаться до 17 часов. И такими пересадками хотят заниматься единицы.
Однако когда-то и трансплантаций сердца у нас было не много, а теперь мы стали мировым лидером в этом направлении. Работа идет, мы делаем все, чтобы решать эти моменты.
— Вы также и поджелудочную железу пересаживаете?
— Да, чаще всего такая трансплантация проводится пациентам с диабетической нефропатией. Если она происходит от диабета первого типа, — то это пациенты, которым нужна трансплантация почки и поджелудочной железы. Мы можем пересадить сначала почки, а потом поджелудочную. Но чаще это сочетанная пересадка двух органов сразу. Поджелудочная — очень капризный орган, поэтому отбор пациентов для таких операций достаточно тщательный.
— А рак поджелудочной является показанием?
— Нет. Вопрос о раке поджелудочной железы и лечении его с помощью трансплантации пока не решен.
— Какие новые технологии внедрены в вашем центре трансплантологии?
— Мы научились значительно продлевать жизнь органа при помощи ex vivo перфузии. Она применяется или в экстренных случаях, или когда мы ждем орган из другого города. А сейчас мы патентуем наш собственный раствор для ex vivo перфузии, прогнозы очень хорошие.
Еще у нас в центре создана система селективной перфузии головного мозга во время операций на дуге аорты — мы полностью отключаем кровоснабжение в теле, питается только головной мозг. Эта система используется при высокотехнологичных операциях, выполняемых при расслоении аорты, — жизнеугрожающем состоянии, требующем немедленного оперативного вмешательства.
Условно говоря, мы кровоснабжаем голову, как это описывалось в книге «Голова профессора Доуэля».
— Сейчас в мире исследуются разные методы, которые врачи пытаются применять для трансплантаций. В частности, стало известно о пересадках сердец, выращенных у генно-модицифированных свиней. Вы видите в этом перспективу?
— Я считаю, что выращивание в свиньях сердец — это не решение вопроса, пока ученые не решили, что делать с вирусами. На данный момент оба пациента с такими пересадками умерли от цитомегаловируса свиньи на фоне мощной иммуносупрессии для того, чтобы подавить отторжение чужеродной ткани. Тем не менее, думаю, российские ученые не должны закрывать это направление, сейчас они должны думать, как редактировать геном свиньи, что с этим можно сделать. Но это скорее мысли про отдаленные перспективы.
— Почему?
— Пока в нашей стране трансплантационный ресурс не исчерпан, но когда-то он будет исчерпан. Тогда нам может понадобиться ксенотрансплантация. Сейчас же нам нужно ставить акцент на должный уровень развития трансплантационных программ и донорства в регионах страны — это более реальные амбиции и более полезные, если так можно выразиться.
— Что вы думаете по поводу создания полностью механического сердца или искусственных частей сердца?
— Механика — это интересно. И у нас есть большой опыт по использованию искусственных левых желудочков сердец, они помогают в случаях, когда пересадка пациенту невозможна по противопоказаниям. В частности, эти операции проводятся детям. Это очень нужная технология, которая позволяет ребенку вырасти, дождаться трансплантации — то есть того момента, когда ему пересадят донорское сердце. Полностью механическое сердце, наверное, тоже может существовать. Но до его создания еще далеко.
— Как вы расцениваете перспективы распечатки органов на 3D-принтерах?
— До печати органов тоже пока далеко. А вот ткани — это реальность. Это делают и в мире, и у нас. Такой продукт, как ткань поджелудочной железы, уже существует — в частности в нашем центре ведутся такие разработки. И мы довольно близки к результату.